相關文件： 井研縣人民政府辦公室 關于印發井研縣推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案的通知

為認真貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、國務院辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、四川省人民政府辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83號）、《樂山市人民政府辦公室關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》（樂府辦發〔2021〕43號）等文件精神，為加強醫保基金監管的工作力度，提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，2022年5月10日，縣政府辦公室正式印發了井研縣推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案（以下簡稱《實施方案》）。現對有關內容解讀如下：

一、出臺背景

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國務院高度重視醫保基金的安全問題。基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。但也受到監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。2020年2月以中共中央國務院名義印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），明確要求健全嚴密有力的基金監管機制。2020年6月30日，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），對未來5年中國醫療保障基金監管制度體系改革作出頂層設計，2020年12月30日，四川省人民政府辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83號），這是推進我省醫療保障基金監管制度體系改革重要的一步，為全省醫療保障基金監管制度體系改革指明了方向，提供了遵循。2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）正式施行，這是我國醫療保障領域的首部行政法規，為整個醫保制度步入法治化奠定了第一塊基石。

為加快推進我縣醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，亟須制定相關制度規定，進一步明確符合我縣實際的具體監管政策措施，以提升我縣醫保治理能力，促進我縣醫療保障制度健康和可持續發展。

樂山市《實施方案》下發后，縣委、縣政府高度重視，迅速組建工作專班，立足井研縣實際，深入研討調研、廣泛征求多方意見，經多次修改完善，形成了《井研縣推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案（送審稿）》，并于2022年4月7日在縣委全面深化改革委員會第六次會議審議通過。

二、主要特色

（一）全面對標對表。對國家文件明確規定的監管權限、程序，堅決貫徹落實，確保政令暢通。以制度建設為根本，圍繞全面深化醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程、全方位的基金安全防控機制，促進醫療保障制度健康和可持續發展。

（二）細化改革措施。在具體工作措施中，提出了強化政府監管、推進行業自律管理、建立健全監督檢查制度等17項具體措施，既立足當前，又著眼長遠，力求做到高效、管用，可操作、可落地，改革措施的針對性和可操作性強。對監管對象和基金使用環節全覆蓋，由單方監管向多方協同監管轉變。

（三）強化推動落實。強調加強黨的領導和組織保證，對每一項改革措施逐一細化分工，壓實部門監管責任，務求落實落地。加強部門聯動，強化綜合監管，創新監管方式，形成監管合力，為加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫療保障制度健康持續發展。

三、主要內容

《實施方案》共5個部分、17項具體措施，提出了醫保基金監管制度體系改革總體框架。

第一部分：總體要求。明確到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

第二部分：明確監管責任，主要有3項重點工作。包括加強黨的領導；強化政府監管；推進行業自律管理。

第三部分：推進監管制度體系改革，主要有6項重點工作。包括建立健全監督檢查制度；建立健全智能監控制度；建立和完善舉報獎勵制度；建立信用管理制度；建立綜合監管制度；完善社會監督制度。

第四部分：完善保障措施，主要有5項重點工作。包括強化醫保基金監管法治及規范保障；加強醫保基金使用監督檢查能力保障；加大對欺詐騙保行為的懲處力度；統籌推進相關醫療保障制度改革；協同推進醫藥服務體系改革。

第五部分：工作要求，主要有3項重點工作。包括加強組織領導；建立工作機制；做好宣傳引導。

四、出臺意義

《實施方案》是貫徹落實中共中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府關于推進醫療保障基金監管制度體系改革決策部署的重大制度性安排，為我縣醫保基金監管工作作出了周密規劃和明確部署，是未來一個時期內醫保基金監管工作的根本遵循和行動綱領。通過明確責任、健全制度、完善保障措施，構建“橫到邊、縱到底”的基金監管工作體系，確保醫療保障基金安全平穩運行，對建立健全醫療保障基金監管體系、防范和化解醫保基金風險、全面提升醫保基金監管能力、深度凈化制度運行環境、嚴守基金安全紅線具有重要意義。